1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan Perubahan Nama dan Tahun Lahir Pemohon pada Paspor, yakni:

                         WARSINI, Tempat Tanggal Lahir Bojonegoro 17 Mei 1976.   

                                                ………………….… MENJADI ….………………

                         KUSZAINI, Tempat Tanggal Lahir Bojonegoro 17 Mei 1973. 

1. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon

SUBSIDER :

Atau apabila Pengadilan Negeri Cq. Majelis Hakim berpendapat lain, Mohon Putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);